Ligamento cruzado anterior com enxerto híbrido

O tratamento para uma nova lesão do ligamento cruzado anterior exige um estudo detalhado buscando definir a causa da falha da primeira cirurgia.

O intuito da primeira cirurgia de reconstrução do LCA é reestabelecer a estabilidade do joelho, portanto está indicada para aqueles que apresentam instabilidade no dia-a-dia ou para aqueles que pretendem realizar atividades esportivas de risco. Portanto, indivíduos jovens, a tendência é operar, e indivíduos mais velhos, com baixa demanda, que não apresentam instabilidade no dia-a-dia, o tratamento sem cirurgia costuma ser o suficiente. Atualmente as complicações são pouco frequentes. No passado, a rigidez era muito comum, além disso, a falha da cirurgia, infecção e lesão neurovascular eram complicações muito mais frequentes do que hoje. Com os avanços nos dispositivos de fixação do novo ligamento, melhoria da técnica cirúrgica, mobilização precoce e evolução importante das técnicas fisioterápicas pré e pós-operatórias, a falha do procedimento, rigidez, infecção se tornaram muito pouco frequentes.

Das complicações, a mais frequente é a falha da cirurgia (nova ruptura do ligamento), que ocorre em 2 a 10% dos pacientes operados.

Dentre as causas de falha, a mais frequente é o erro técnico, principalmente relacionado com o posicionamento do túnel femoral.

Outras causa: fixação do enxerto inadequada, enxerto insuficiente, reabilitação inadequada, retorno esportivo antes do ideal. Uma outra causa difícil de identificar é a falha biológica, na qual ocorre falha da integração do enxerto no túnel ósseo, ou reabsorção do enxerto na articulação. Esta causa de falha acaba sendo por exclusão, já que não há exames laboratoriais ou por imagem que comprovem que realmente ocorreu a falha biológica. E por fim, temos a causa por novo entorse, traumática, ou seja, pelo mesmo motivo da primeira lesão. Também muitas vezes é um diagnóstico de exclusão, quando o paciente sofre novo entorse, e não são identificadas outras causas.

Definida a causa ou fatores possivelmente relacionados, definimos a estratégia da cirurgia de revisão (nova reconstrução). Neste momento, é importante definir o enxerto. Existem discussões a esse respeito:

Diferença entre os enxertos autólogos (enxertos do próprio paciente): Tendão patelar, tendões flexores (semitendíneo e grácil), quadriceptal;

Diferenças entre enxerto autólogo X homólogo (enxerto de banco de tecido, de cadáver);

Diferenças entre os enxertos nas diferentes modalidades esportivas.

Em relação à primeira questão, existem diversos estudos científicos mostrando excelentes resultados com os enxertos autólogos, com resultados semelhantes

Em relação à segunda questão, existem também muitos estudos publicados, a maioria apresentando uma discreta superioridade do enxerto autólogo em comparação ao enxerto homólogo em relação à falha da cirurgia. Isso se deve ao preparo e armazenamento que o enxerto homólogo é submetido, alterando suas propriedades biológicas. Porém, as diferenças são pequenas, e existem estudos apontando resultados iguais.

A terceira questão é importante, porém existem pouquíssimos estudos comparando enxertos em uma única modalidade esportiva. Em 2021 publicamos o artigo que utilizei para o meu Pós-doutorado, na revista norte americana Orthopaedic Journal of Sports Medicine. Comparamos o enxerto de tendão patelar X tendões flexores em jogadores de futebol, com resultados muito semelhantes entre os grupos.

Outra opção é a utilização de enxerto híbrido, ou seja, enxerto do próprio paciente com a associação de enxerto de banco de tecido (cadáver). No caso em questão nesse vídeo, utilizamos o patelar do paciente para o lca reforçado pelo tibial posterior de banco de tecido para o lca e para a reconstrução do ligamento anterolateral (reforço extra-articular).

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