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Histórico do tratamento da lesão do ligamento cruzado anterior:

A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das cirurgias mais realizadas na Ortopedia. Os resultados deste procedimento são bem documentados em vários estudos, com bons a excelentes resultados em aproximadamente 85% a 95% dos pacientes.

Mayo Robson, em 1903, publicou pela primeira vez a descrição do reparo (simples sutura) do ligamento cruzado anterior. Desde então, ocorreram diversas mudanças e evoluções nas técnicas cirúrgicas. No início do século 20, cirurgiões ortopédicos perceberam que a reconstrução do ligamento, ou seja, utilizar outro tendão como enxerto, e não simplesmente suturar o ligamento rompido, tinha resultados muito superiores. Hey Groves em 1917 reconstruiu pela primeira vez o LCA com fáscia lata (estrutura tendinosa da coxa do próprio paciente). Após esta publicação, numerosos procedimentos foram propostos para o reparo ou reconstrução do LCA, incluindo uso intra-articular do trato iliotibial, reconstrução extra e intra-articular, enxertos do próprio paciente ou de cadávers provenientes do tendão patelar, tendões flexores ou mesmo sintéticos.

O que é o ligamento cruzado anterior?

 

Estrutura de colágeno que conecta o fêmur na tíbia, com a função de auxiliar na estabilidade do joelho, não permitindo que a tíbia se anteriorize, ou seja, não vá para frente em relação ao fêmur. Também tem ação na estabilidade rotacional do joelho. Uma vez lesionado, tem péssima capacidade de cicatrização, deixando o joelho instável.

O que causa a lesão do ligamento cruzado anterior?

O mecanismo de lesão clássico do rompimento deste ligamento, é com torções do joelho, sendo a mais frequente aquela em que o pé fica fixo ao solo, o corpo gira internamente, e o joelho vai para dentro, ou seja, vai no sentido de encostar no outro joelho.

Outros mecanismos são com torções que o joelho vai para fora ou hiperextendendo o joelho. São lesões comuns em modalidades esportivas em que a pessoa faz mudanças de direção ao longo da corrida, como futebol, handbol, basquete, vôlei, rugby, etc. Muito comum também em esportes radicais que o pé fica fixo, como esqui, wakeboard, etc.

Quais os sintomas da pessoa que rompe o ligamento cruzado anterior?

No momento da lesão, muitas vezes o paciente ou outras pessoas próximas, escuta um estalo no momento da torção do joelho. Geralmente a pessoa não consegue andar logo após a lesão, e sente muita dor. Em poucas horas o joelho já fica inchado, pois este ligamento sangra quando rompe. Em lesões parciais, a situação pode ser menos exuberante, com menos dor e sem inchaço, podendo até conseguir continuar a atividade esportiva por mais algum período, porém isto é pouco frequente.
Após algumas semanas, o joelho volta ao normal, deixa de ficar inchado, e geralmente o paciente consegue andar em linha reta sem sintomas, e até correr. Porém para realizar as mudanças de direção, ou quando pisa em buraco desatentamente, sente uma sensação de falseio, de frouxidão e instabilidade do joelho. É muito comum o paciente tentar realizar a atividade esportiva novamente, para “testar” o joelho, e quando solicitado o ligamento (mudanças de direção), sofre novo entorse do joelho, podendo acarretar lesões associadas, como lesões dos meniscos e lesões de cartilagem. Nos casos de lesões parciais, os sintomas podem ser mais frustos.
Após anos com o ligamento rompido, devido à instabilidade da articulação, o joelho pode sofrer processo degenerativo, resultando em artose (desgaste da articulação). Isto vai depender do grau de instabilidade e da solicitação do joelho.

Como é feito o diagnóstico?

São usados 3 elementos para o diagnóstico:

A história do paciente, com os dados do momento da lesão e os sintomas relatados, conforme acima citados.
O exame físico realizado por ortopedista com experiência no tratamento destas lesões, geralmente especialista em cirurgia do joelho. O exame clínico é fundamental, pois é possível sentir a ação do ligamento e graduar quanto de instabilidade está presente, podendo até diferenciar uma lesão parcial de uma lesão total do ligamento. O exame sempre leva em comparação o outro joelho (não lesionado).
Exames de imagem: Radiografias, Tomografias e Ultrassonografia pouco ajudam. O exame que auxilia é a Ressonância Magnética. Apesar de ser um excelente exame, muitas vezes deixa dúvida se a lesão é parcial ou total. Por este motivo, é muito importante um bom exame clínico.

Como é o tratamento? Sempre tem que operar?

O tratamento pode ser círugico ou sem cirurgia, com a realização de fisioterapia. Por se tratar de uma estrutura com pouca capacidade de cicatrização, o tratamento na grande maioria das vezes é cirúrgico, com a reconstrução do mesmo, ou seja, é utilizado outra estrutura tendinosa para ser implantada na região do ligamento que rompeu. Esta estrutura tendinosa, chamamos de enxerto.

Quais são as opções de enxerto? Patelar ou flexores?

Existem algumas opções de enxerto, podendo ser do próprio paciente ou até de cadáver. Pode ser do próprio joelho ou do outro joelho. Os enxertos mais comumente utilizados, são os tendões flexores (semitendíneo e grácil) ou o 1/3 central do tendão patelar. Nos anos 80 e 90, o tendão patelar era o mais utilizado, porém atualmente os tendões flexores são os mais utilizados. Na realidade, a escolha do enxerto depende da opinião e experiência do cirurgião, e sabemos que ambos enxertos são excelentes e promovem ótimos resultados. Outra opção é o tendão do quadríceps, porém este é menos utilizado. Em alguns países, utiliza-se tendões de cadáver. Devido a poucos bancos de tecidos no Brasil, esta opção é pouco utilizada. Além disso, os tendões de cadáver apresentam uma qualidade do tecido inferior ao enxerto do próprio paciente. Enxerto sintético já foi tentado, com péssimos resultados.

Como o enxerto é fixado no momento da cirurgia?

São realizados dois túneis, um no fêmur e um na tíbia. Os túneis são do mesmo diâmetro do enxerto, em média 8 a 9 mm. O enxerto é passado pelos túneis e fixado. Existem diversos mecanismos de fixação do enxerto, como parafusos de interferência, placas de fixação , parafusos transversos, etc.

Estes mecanismos fixam o enxerto provisoriamente, pois a fixação final é feita pela integração do enxerto nos túneis, que ocorre devido a proliferação óssea nos túneis. Este processo dura entre 2 a 4 meses, período este que o enxerto não pode ser solicitado bruscamente.

O que precisa fazer após a cirurugia?

É fundamental a realização de fisioterapia após a cirurgia, podendo ser iniciada já nos primeiros dias de pós-operatório. Devido ao período de integração do enxerto, existem exercícios que são permitidos e outros não, e ao longo da reabilitação, conforme o passar das semanas, novos exercícios vão sendo introduzidos. É importante que o fisioterapeuta tenha experiência e conhecimento dos protocolos de reabilitação para uma boa recuperação e para não ocasionar lesões no enxerto. De forma geral, o paciente fica de um a dois dias internado, e inicia a fisioterapia na semana seguinte. Fica sem imobilização, utilizando muletas por 2 semanas. Inicialmente, a ênfase é no ganho de mobilidade do joelho, analgesia e exercícios isométricos. Após o segundo mês, os exercícios são intensificados, e após o quarto mês, a ênfase é no fortalecimento final e nos exercícios de propriocepção (treino de equilíbrio). No final do sexto mês, estando a musculatura semelhante ao outro membro, e o equilíbrio restaurado, o paciente pode estar apto a retornar a sua prática esportiva.

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